Anfrage für eine Behandlung

Um die Behandlungsmöglichkeiten für Ihr Kind im Osteopathischen Kinder-Zentrum Filumi abklären zu können, benötigen wir eine Reihe von Informationen. Wir bitten um vollständige Ergänzung der nachstehenden Punkte zu Diagnosen, Beschwerden, Vorbehandlungen sowie eingenommene Medikamente.

Nach Eingang des Anfragebogens nimmt das Osteopathische Kinder-Zentrum Filumi Kontakt mit Ihnen auf.

Behandlungsanfrage

Geschlecht vom Kind

Männlich

Weiblich

Ihr Vorname / Nachname(erforderlich)

E-Mail-Adresse(erforderlich)

Name ihres Kindes – Vorname / Nachname(erforderlich)

Geburtsdatum ihres Kindes (TT.MM.JJJJ)*(erforderlich)

Straße / Hausnummer*(erforderlich)

Ort / PLZ(erforderlich)

Ort PLZ

Telefon(erforderlich)

Mobil

Krankenkasse/Versicherung/Beihilfe (Bei welchem Elternteil)*(erforderlich)

Wie sind Sie auf das Osteopathische Kinder-Zentrum Filumi aufmerksam geworden?

Über einen Therapeuten

Über das Internet

Über eine persönliche Empfehlung

Über öffentliche Medien/ Zeitung/ Radio/ Fernsehen

Über Social Media

Sonstiges

Diagnose/n meines Kindes:*(erforderlich)

Aktuelle Beschwerden meines Kindes:

Medikamente meines Kindes (Medikament, seit TT.MM.JJJJ):

Bisherige stationäre Aufenthalte, Operationen, Therapien meines Kindes (Ort, Zeitraum):

Sonstige Informationen: